Kronik Böbrek Yetmezliği (K B Y) ve Tedavisi

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ NEDİR
Böbreğin normalde yaptığı görevlerin kaybına böbrek yetmezliği denir. Böbrek yetmezliği geliştiğinde böbreklerin şu görevlerinde önemli aksamalar olur.

1.Zararlı maddelerin vücuttan idrar yoluyla uzaklaştırılması
2.Fazla suyun uzaklaştırılması
3.Kan basıncının kontrol edilmesine yardım
4.Kan hücrelerinin yapımının kontrol edilmesine yardım
5.Kemiğin güçlenmesine yardım

Sağlıklı bir tek böbrek tüm bu görevleri yerine getirebilir. Kişide böbrek yetmezliğine ait şikayet ve bulguların oluşması için her iki böbreğin de görevlerini yapamaması gereklidir.

Bu görevlerin yerine getirilmesinde aksama, ilerleyici ve geriye dönüşsüz olarak meydana gelirse bu duruma kronik böbrek yetmezliği adını veriyoruz. Ancak görev kaybı saatler veya günler içinde meydana geliyorsa ve geriye dönüş ihtimali varsa, bu duruma akut böbrek yetmezliği diyoruz.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ BELİRTİLERİ:

Hastalığın bulguları kendine özgü değildir, hem de çoğu kez böbreklerin görev kaybı normalin %10’una kadar düşmedikçe ortaya çıkmaz. Ancak son yıllarda doktor muayenesine ek olarak kullanımı giderek yaygınlaşan kan testleri, hastalığın daha erken yakalanmasına yardımcı olmaktadır.
Hastalar çoğu kez kaşıntı, halsizlik, iştah kaybı, dikkat azalması, bacak krampları, nefes darlığı, uyku bozukluğu, cinsel bozukluklar nedeniyle doktora başvurmaktadır. Aslında çoğu kez hastaların doktora başvurmaya gerek duymadığı ve ancak daha sonradan düşünüldüğünde hatırlanan önemli bir şikayet gece idrara çıkmaktır. Normalde yatmaya yakın sulu şeyler tüketilmedikçe (veya erkeklerde prostat büyümesi olmaksızın) gece idrara çıkılmaz, ancak bu hastalarda idrarın yoğunlaştırılmamasına bağlı gece idrara çıkmaz başlanır.
İlerlemiş böbrek yetmezliğinde böbrek dışında da pek çok organa ait görev bozukluğu gelişmektedir. Bunun başlıca nedenleri şunlardır:

1.Vücutta aşırı miktarda ve çeşitli atık maddelerin birikimi
2.Proteinlerin yakılması sonucunda oluşan maddelerin vücuttan atılmaması
3.Beslenme bozukluğu
4.Hormonal dengesizlikler

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ (KBY) NEDENLERİ:
Böbrek yetmezliğine neden olan çok sayıda hastalık vardır. Ancak sık görülen nedenler şunlardır:

1.Glomerülonefritler
2.Diyabet (şeker hastalığı)
3.Ailesel hastalıklar (polikistik böbrek hastalığı vb.)
4.Hipertansiyon
5.Amiloidoz
6.İdrar yollarında tıkanma

Glomerülonefrit nedir?
Özellikle glomerüllerin daha fazla etkilendiği böbreğin iltihabi durumudur. Ancak tek bir hastalık değildir, çeşitli tipleri vardır. Genellikle hastada belirli bir rahatsızlığa yol açmazlar; ancak yapılan idrar testlerinde bozukluk tespit edildikten sonra tanısı konur. Bazı hastalarda idrarla aşırı protein (albumin) kaybı ve vücutta şişme ile tanımlanan nefrotik sendroma yol açabilir. Bu olaylar genellikle yavaş gelişir, ancak bazen de günler, hatta saatler içinde glomerülonefrit gelişebilir. Bu şekilde gelişirse akut glomerülonefrit adı verilmektedir.

Şeker hastalığı tanısı nasıl konur?
1.Açlık kan şekerinin en az iki defa 126 mg/dL ve üzerinde olması
2.Çok su içme, çok idrara gitme, çok yemek yeme gibi şikayetlerle beraber kan şekerinin 200 mg/dL veya üzerinde olması
3.Şeker yükleme testinin ikinci saatinde kan şekerinin 200 mg/dL veya üzerinde olması

Şeker hastalığı pek çok organı etkiler, ancak en sık etkilenen organ ve sistemler şunlardır:
1.Göz
2.Böbrekler
3.Kalp-damar sistemi
4.Sinir sistemi

Şeker hastalığında göz
Sırasıyla damarlarda genişlemeler ve küçük balonlaşmalar, damarların geçirgenliğinde artma, damarsal tıkanmalar, yeni damar oluşumları, göz içinde kanamalar meydana gelebilir. Zamanla görme kaybı gelişebilir. Gözdeki bu değişikliklerin şiddeti kan şekeri değerleri yükseldikçe artar.

Şeker hastalığında kalp-damar sistemi
Diyabette damar daralmasına (ateroskleroz) ve buna bağlı koroner damar hastalığı, kalp krizi, bacak ya da kol damarlarında hastalık, gangren, böbrek damarlarında daralma gibi olaylar artar. Ayrıca diyabetli hastalarda sıklıkla bulunan hipertansiyon da bu olayları arttırmaktadır.

Şeker hastalığında sinirler
Tıpkı böbrek yetmezliğinde olduğu gibi bir veya daha fazla sinirde etkilenme görülebilir. Ayrıca benzer şekilde mide, bağırsak, mesane gibi organların çalışmasını düzenleyen sinirler de etkilenebilir.

Hastalarda ellerde ve ayaklarda uyuşma, kramp, yanma tarzında ağrılar oluşabilir. Sinirlerin etkilenmesi nedeniyle hissin ve ağrı duygusunun azalması veya kaybolması yaralanmaların fark edilmesine engel olur. Bu nedenle şeker hastalarında ayaklarda kolayca yaralar gelişir.

Şeker hastalığında böbrekler nasıl etkilenir?
Diyabete bağlı böbrek yetmezliği pek çok ülkede böbrek yetmezliğinin en önemli nedenidir. Yaşlı insanların sayısının artması, şeker hastalarının yaşam süresinin artışı ile bu oran giderek artmaktadır.

Şeker hastalarında böbreklerin etkilenmesinin evreleri:
Evre 1:Böbrek büyüklüğü ve süzme görevi artmıştır.
Evre 2:Böbreğin süzme görevi normaldir veya artmıştır.
Evre 3:İdrarda protein çıkmaya başlar. Bu dönem en önemli dönemdir. Bu dönemde yapılan müdahalelerle ilerleme önlenebilir.
Evre 4:Artık idrarla protein kaybı belirgin hale gelmiştir (günde 300 mg’nin üzerindedir), genellikle birlikte yüksek tansiyon bulunur.
Evre 5:Böbrek yetmezliğinin geliştiği dönemdir. Böbreğin süzme görevi azalmıştır.

Şeker hastalığında böbrek yetmezliğinin ilerlemesini kolaylaştıran faktörler nelerdir?
1. Ailevi yatkınlık
2. Hipertansiyon varlığı
3. Proteinüri (idrarla protein kaybı)
4. Kan şekeri yüksekliği
5. Sigara içilmesi

Şeker hastalığında böbrek hastalığına karşı ne gibi önlemler alınabilir?
Kan şekerinin iyi kontrolü böbrek hastalığının hem gelişimini azaltır, hem de ilerlemesini yavaşlatır.

Hipertansiyon hastalığın ilerlemesinde önemli bir role sahiptir. Şeker hastalarında diyastolik kan basıncı (küçük tansiyon) değerinin 85 mmHg’nin altında tutulması, kalp ve damarların etkilenmesine bağlı olayların önlenmesinde önemlidir.

Şeker hastalarında hipertansiyon ilacı seçimi önemli olup, bazı ilaçların tansiyonun kontrolünü sağlaması yanı sıra böbrek üzerinde yararlı etkileri olduğu gösterilmiştir.

Diyabetik hastalarda başka nedenlerle de böbrek yetmezliği gelişebileceği unutulmamalıdır.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNİN ETKİLEDİĞİ ORGAN VE DOKULAR:
Sinir Sistemi
Psikiyatrik bozukluklar
Böbrek yetmezliği hastalarında hem hastalığın kendisi, hem de uygulanan tedavi önemli bir stres nedeni olup, psikiyatrik sorunlar sık görülmektedir. Hastalarda psikolojik stresin önemli nedenleri diyete uyumun güçlüğü (düşük tuz, düşük protein içerikli ve özellikle diyaliz hastalarında su kısıtlaması) ve tedaviye bağımlılık durumudur.

Depresyon en sık görülen psikolojik problemdir. Umutsuzluk, işe yaramama duygusu, yeme ve uyku bozuklukları gibi bulguları olabilir. Bunların dışında anksiyete (sıkıntı hissi), cinsel bozukluklar gibi psikiyatrik bozukluklar da görülebilir.

Beyin anormallikleri ve sinir iletiminde bozukluklar
Böbrek yetmezlikli hastalarda en sık etkilenen sistemlerden birisi sinir sistemidir. Bu bozukluklar henüz diyalize girmeyen hastalarda olduğu gibi diyalize giren hastalarda da görülebilir.

Böbrek yetmezliğine bağlı bilinç bozukluğu
Akut veya kronik böbrek yetmezlikli hastalarda merkezi sinir sistemine (beyin, omurilik, beyincik) ait çeşitli bulgu ve şikayetlerin olduğu durumları tanımlamada kullanılır. Genellikle çok ileri derecede böbrek yetmezliğinde görülür. Uykuya eğilim, olayların yer ve zamanlarını karıştırma, bilinç bulanıklığı, nöbetten komaya kadar ilerleyen bulgular gelişebilir. Ayrıca konuşma bozukluğu, kaslarda kasılmalar olabilir.

Diyalize bağlı bozukluklar
Böbrek hastalığının kendisine değil, ama diyalize bağlı bazı rahatsızlıklar da olabilir.
1.Diyalize bağlı dengesizlik sendromu: Genellikle hemodiyalizle tedavi edilen genç hastalarda görülür. Diyalize yeni başlanan hastalarda daha sıktır. Baş ağrısı, bulantı, kusma, kas seğirmesi, görme bozukluğu, hipertansiyon, ellerde titreme, nöbetler gibi bulgular meydana gelir.
2.Diyalize bağlı bunama
3.Zihinsel fonksiyonlarda bozulma

Sinir iletimi bozuklukları
Ya tek sinirin ya da birden fazla sinirin etkilenmesi şeklinde ortaya çıkabilir. Sürtünme ve sivri cisimlerin hissedilmesinin azalması, güç azalması, kaşıntı, ağrı, yanma hissi gibi şikayetlere neden olabilir.

Diğer sinir sistemi bozuklukları: Sinir sistemi tutulumuna bağlı olarak ayağa kalkıldığında tansiyon düşüklüğü gelişebilir.

Yani hasta ayağa kalktığında kan basıncı düşer ve baş dönmesi, göz kararması gibi şikayetlere de neden olabilir. Bunun dışında terleme bozuklukları, sürekli düşük tansiyon, kalp atımında bozukluklar, mide-bağırsak çalışmasında bozukluk gibi çeşitli yakınmalar olabilir.

Kalp ve Damarlar

Kalp zarı iltihabı (perikardit)
Kalbi ve yakınındaki damarları saran zarın (perikard) iltihabıdır. Böbrek yetmezliğinin kendisine bağlı olarak gelişebildiği gibi mikrobik nedenlerle, tüberküloz (verem) veya doğrudan bu zarları etkileyen çeşitli hastalıklar nedeniyle gelişebilir. Göğüs ağrısı, özellikle sırtüstü yatmakla artan nefes darlığı, kalpte atım bozukluğu gibi şikayetlere neden olabilir.

Kalp yetmezliği ve koroner kalp hastalığı
Böbrek yetmezliğine bağlı kalp hastalığı daha çok kalp kasının çalışmasında bozukluk veya kalbe gerekli kan akımındaki eksiklik şeklinde görülür. Kalp hastalığına ait şikayetler göğüs ağrısı, nefes darlığı, vücutta şişlik (ödem), kalp atım bozukluğu gibi çeşitli şekillerde olabilir.

Kalp hastalığında tedavi yaklaşımları şunlardır:
1.Kalp hastalığına neden olan faktörlerin giderilmesi
a.Tansiyonun kontrolü
b.Serum yağ düzeylerinin düşürülmesi
c.Sigara bırakılması
2.Böbrek yetmezliğine bağlı nedenlerin kontrolü
a.Kansızlık tedavisi
b.Paratiroid bezinin fazla çalışmasının önlenmesi ve tedavisi
c.Yeterli diyaliz
d.Beslenme bozukluğunun önlenmesi
e.Böbrek yetmezliği için uygun tedavinin seçilmesi

Tansiyon yüksekliği (hipertansiyon)
Kronik böbrek yetmezlikli hastaların yaklaşık %80’inde hipertansiyon bulunur. Tedavide vücutta sıvı fazlalığının önlenmesi önemli olup ayrıca çeşitli hipertansiyon ilaçları kullanılabilir.

Hipertansiyon nedenleri şunlardır:
1.Vücutta su fazlalığı
2.Damarsal değişiklikler
3.Çeşitli atık maddelerin birikimi
4.Kan basıncı düzenlenmesinde rol alan bazı sistemlerin çalışmasının artması veya azalması
5.Eritropoietin tedavisi

Akciğerler

Kronik böbrek yetmezliğinde akciğerler de çeşitli şekillerde etkilenebilir. Akciğer iltihabı ve akciğerleri saran zarlar arasında sıvı toplanması görülebilir. Göğüs ağrısı, nefes darlığı, ateş, öksürük, balgam akciğerlerde sorun olduğunu düşündüren bulgulardır.

Kan Sistemi

Anemi (kansızlık)
Anemi böbrek yetmezliğinde oldukça sık karşılaşılan bir sorundur. Anemi, yorgunluk, egzersiz kapasitesinde azalma, zihinsel fonksiyonlarda azalma ve üşüme gibi şikayetlere yol açabilir.

Böbrek yetmezliğinde görülen kansızlığın nedenleri:
1.Eritropoietin eksikliği (kırmızı kan hücrelerinin üretimini uyaran eritropoietin adlı madde %90 oranında böbreklerde yapılır; bu nedenle böbrek yetmezliğinde vücutta yeterince üretilmez)
2.Kırmızı kan hücrelerinin yaşam süresinin kısalması
3.Vücutta biriken çeşitli artık maddeler nedeniyle kemik iliğinin kırmızı kan hücresi (eritrosit) üretiminde azalma

Kanama ve pıhtılaşma bozuklukları
Kolay kanama kendini daha çok çeşitli bölgelerinde değişik derecelerde morarma veya döküntülerle gösterir. Ancak burun kanaması, mide kanaması, karın içine kanama gibi daha ciddi boyutlarda da olabilir. Böbrek yetmezliği hastalarında kanamaya eğilimin nedenleri, kanın pıhtılaşmasını sağlayan hücrelerin (trombosit) görevlerinin bozulması, damar yapısındaki değişiklikler ve kansızlığa bağlı değişikliklerdir.

İskelet Sistemi

Böbreğin en önemli görevlerinden birisi de kemiklerin yapısının korunmasıdır. Böbrekler bunu kalsiyum, fosfor ve D vitamini arasındaki dengeyi sağlayarak yapar. Böbrek yetmezliğinde düzeyleri değişen bu vitamin ve mineraller nedeniyle kemik hastalığı gelişir. Böbrek yetmezliğinde kemik hastalığının en önemli nedenleri serum kalsiyum düzeyinin azalması, serum fosfor düzeyinin artması ve D vitamini üretimindeki azalmadır.

Böbrek yetmezliği olan kişilerde değişik derecelerde kemik hastalığı görülür. Kronik böbrek hastalığına bağlı kemik hastalığında kemiklerde ağrı, kırıklar ve şekil bozuklukları dışında, kas güçsüzlüğü, kaşıntı, nadiren deride yaralar, çeşitli organ ve dokularda küçük kalsiyum birikintileri (kemikleşme) görülebilir.

Sindirim Sistemi

Böbrek yetmezliğinde sindirim sisteminin pek çok organı etkilenebilir.

Ağız ve yemek borusu
Ağız ve yemek borusu ile ilgili olarak nefesin kokması, ağızda kötü tatlar gibi şikayetler olabilir.

Mide ve bağırsaklar
Böbrek hastalarında mide ve bağırsak boyunca yayılabilen, derin olmayan ülserler (yüzeysel yaralar) ve küçük kanamalar görülebilir. Mide ve oniki parmak bağırsağında iltihap gözükebilir. Midede ülser görülme sıklığı da normal topluma göre daha fazladır.

Mide ve bağırsak kaslarının çalışmasındaki bozukluklar sonucunda midenin boşalmasında gecikme, iştahsızlık, bulantı, kusma gibi şikayetler ortaya çıkabilir.

Karaciğer
Karaciğerde virüslere bağlı iltihap, ilaçlara bağlı karaciğer zedelenmesi, karaciğere giden oksijen miktarında azalmaya bağlı hasar gibi bozukluklar bulunur.

 

Hepatit ve böbrek hastalığı: Hepatit, karaciğer hücrelerinin iltihabı ve yıkımı ile beraber karaciğer testlerinde yükselmenin meydana gelmesidir. Akut veya kronik hepatit görülebilmektedir. Hepatite bağlı olarak iştahsızlık, yorgunluk, eklem ağrısı, bazen sarılık ve karaciğer testlerinde yükselme meydana gelebilir. Hepatit en sık A, B, C, D, E adı verilen virüslere bağlı olarak gelişir.

Hepatit A: Kişiden kişiye temasla, besinler ve su yoluyla, nadiren kan yoluyla ve anneden bebeğe doğum sırasında geçebilir. Temizlik koşullarına yeterince uyulmayan yerlerde çoğunlukla çocukluk yaşlarında geçirilir. Kronikleşme özelliği göstermez.

Hepatit B: başlıca bulaşma yolları virüs içeren vücut sıvılarının kana bulaşması (yaralanma gibi), cinsel temas, infeksiyonu taşıyan anneden bebeğe bulaşma, infeksiyonu taşıyan kişilerle yakın temastır. Su ve gıdalarla bulaşmaz. Virüsü aldıktan sonra bazı hastalıklarda bağışıklık gelişirken, diğerinde bağışıklık gelişmez.

Bağışıklık geliştiremeyen bazı hastalarda virüs çoğalmaya devam ederek karaciğerde hasara (kronik hepatit) neden olur.

Kronikleşebilen bu hastalıktan aşı yapılarak korunmak mümkün olabilir. Sağlık personeli, kan alması gereken hastalar, böbrek hastaları gibi riskli gruplara aşı önerilmektedir.

Normalde aşı 3 kez yapılır. İlk aşıdan bir ay sonra ikinci, altı ay sonra üçüncü aşı yapılır. Hastalık riski yüksek kişilerde ilk aşıdan 1, 2 ve 12 ay sonra olmak üzere toplam 4 kez aşı yapılır.

Böbrek hastalarında bağışıklık sistemi zayıf olduğundan aşının çift doz (bir kerede iki aşı) yapılması önerilir. Aşılama sonrası koruyuculuk gerekli kan testleri ile kontrol edilmelidir.

Kronik hepatit düşünülen hastalarda karaciğer biyopsisi yapıldıktan sonra gerekiyorsa ilaç tedavisi uygulanabilir.

Hepatit C: yüksek oranda kronikleşmesi nedeniyle önemli bir sağlık sorunudur. Başlıca bulaşma yolları kan ve kan ürünlerinin verilmesi, hastane içi bulaşma, anneden bebeğe geçiş, aile içi bulaşma, cinsel yolla bulaşmadır. Aşısı yoktur ve kronik hepatit düşünüldüğünde biyopsi yapıldıktan sonra gerekirse tedavi edilir.

Hepatit D: Tek başına enfeksiyon yapamaz, hepatit B virüsü ile beraber ise enfeksiyon gelişir. Bulaşmasında vücut sıvılarından ve kan yoluyla geçiş en önemli yoldur.

Hepatit E: temizlik koşullarına uyulmaması sonucunda besinler yolu ile gelişir ve kronikleşmez.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ:
Böbrek yetmezliği tedavisinde şu yöntemler kullanılır:
1.Böbreğin görevlerini yerine getirebilecek çeşitli tedaviler
2.Hastalığın ilerlemesini yavaşlatıp diyaliz ihtiyacını geciktirmek için alınan önlemler
3.Hastalığa bağlı olarak gelişen çeşitli sorunları (kansızlık, kalsiyum ve fosfor dengesinde bozukluk gibi) düzeltmek için kullanılan testler

Son dönem böbrek hastalığı gelişen hastalarda (böbreğin görevlerini yaklaşık %10 oranında yapabildiği dönem) tedavide kullanılan iki yöntem vardır:

1.Diyaliz tedavisi
2.Böbrek nakli

Diyaliz tedavisi iki şekilde uygulanabilmektedir. Hemodiyaliz, hasta kanının damardan alınarak temizlenip tekrar hastaya verildiği sistemdir. Hemodiyaliz işlemi için özel makineler kullanılır ve hastanın ihtiyacına göre haftada 1-3 kez uyglanır. Diğer yöntem olan karın diyalizi (periton diyalizi) ise hastanın karın boşluğuna verilen sıvıya atık maddelerin geçmesi ve daha sonra bu sıvının boşaltılmasına dayanır. Periton diyalizi genellikle makine olmaksızın uygulanır.

Böbrek nakli ise uygun vericisi olan hastalara uygulanabilir. Ne yazık ki ülkemizde organ naklinin yaygınlaşmaması bu yöntemin kullanılmasını sınırlamaktadır.

Diyaliz tedavisinin seçimi
Diyaliz tedavisinin şeklinin seçilmesinde (hemodiyaliz veya karın diyalizi) hasta isteği ve koşulları önemlidir.

Hemodiyalizin tercih edildiği durumlar
1.Karında fıtık
2.Daha önce karın bölgesinden geçirilmiş ameliyat
3.Hastanın uyumunun iyi olmaması
4.Karın diyalizi yapmasını sınırlayan bazı durumların (körlük gibi) varlığı
5.Temizlik koşullarının sağlanamaması
6.Hastada bunamanın varlığı

Karın diyalizinin tercih edildiği durumlar
1.Hastanın hemodiyaliz makinesine bağlı olmaksızın daha aktif yaşam sürmeyi istemesi
2.Hemodiyaliz ünitesinin uzağında oturmak
3.Hemodiyaliz işlemi için gerekli olan damar yolunun sağlanamaması
4.Kalp hastalığı

Diyaliz tedavisi için hazırlık gerekli midir?
Hemodiyaliz tedavisinde hastanın kanını alıp, makineye vermek için büyük bir damar yolu gerekir. Bu amaçla hastanın atardamarı ve toplardamarı cerrahi olarak birleştirilir (arterio-venöz fistül). Ancak acil durumlarda katater yardımı ile de diyaliz uygulanabilir.

Karın diyalizi için karın boşluğuna uzanan bir kateter yerleştirilmesi gerekir.

Diyaliz tedavisine ne zaman başlanır?
Diyaliz tedavisine mutlaka başlanması gereken durumlar:
1.Böbreklerin görevinin ancak %10’unu yapması
2.Tedaviyle önlenemeyen kusma (böbrek yetmezliğine bağlı kusma)
3.Tedaviye cevap vermeyen sıvı fazlalığı
4.Böbrek yetmezliğine bağlı kanama eğilimi
5.Böbrek yetmezliğine bağlı bilinç bozukluğu
6.Perikardit (kalp yaprakları arasında sıvı birikimi)
7.Sinirlerde ilerleyici hasar

Şeker hastalarında kreatinin ve BUN düzeyleri daha düşükken (yani böbrek fonksiyonları daha iyi iken) diyaliz tedavisine başlanabilir.

Diyaliz tedavisine ihtiyaç nasıl geciktirilir?

Hipertansiyonun kontrolü
Hipertansiyon böbrek yetmezliğinde sık rastlanan bir bulgudur. Hipertansiyon böbrek hastalarında kalp ve damar hastalıklarının sık görülmesine ve hızlanmasına yol açar.

Böbrek hastalarında hipertansiyonun nedenleri şunlardır:
1.Vücutta tuz birikimi
2.Kan basıncını düzenleyen bazı sistemlerin çalışmasının artması
3.Paratiroid bezin (kalsiyum dengesini sağlayan parathormonun salgılandığı bez) fazla çalışması
4.Kansızlık nedeniyle eritropoietin kullanımı

Böbrek hastalarında hipertansiyon böbrekteki hasarın artmasında önemli role sahiptir. Yüksek kan basıncı değeri böbrek içindeki damarlara da yansır.

Diyette protein kısıtlaması ve tansiyon düşürücü tedavinin böbrek yetmezliğinin ilerleme hızını azalttığı gösterilmiştir.

Hipertansiyon kontrolünde kullanılan çok sayıda ilaç vardır. Bu ilaçlar değişik yollarla kan basıncını tedavi eder.

Böbrek hastalarında tansiyonun düşürülmesinde ilaç tedavisi kadar önemli olan bir tedavi de vücut sıvısının kontrolüdür. Vücuttaki sıvı fazlalığı kan basıncını yükseltir. Vücuttaki fazla sıvı artık maddelerle beraber vücuttan uzaklaştırma görevi yapan böbreklerin çalışmaması bu hastalarda sıvının atılamayıp vücutta birikmesine neden olur. Bu durum kendini vücutta şişlik, nefes darlığı, kilo alışı, tansiyon yükselmesi gibi bulgularla gösterir. Bu nedenle böbrek hastalığında tuz ve sıvı kısıtlaması özel öneme sahiptir.

Kan basıncı ne kadar düşürülmelidir?
Kan basıncının düşürülmesi sadece böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlatarak diyalizi geciktirmekle kalmaz, bu hastalarda sık görülen kalp-damar hastalıklarının önlenmesinde de yararlı olur.

Kan basıncı tedavisi sürekli bir tedavidir. Hasta kendini kötü hissettiği, başı ağrıdığı zaman değil, doktoru önerdiği sürece her gün ilaçlarını düzenli olarak almalıdır. Unutmamalıdır ki, kullanılan ilaçlar kan basıncını yükselten nedenleri tamamen ortadan kaldıramazlar. İlaçlar alınmadığı zaman etkisi kaybolur.

Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar
Bu ilaçlar glomerülonefritler gibi özel durumlarda diyaliz tedavisini geciktirmek için kullanılabilir. Bu amaçla en çok kullanılan ilaçlar steroidlerdir (kortizon). Bu tedavi bazı glomerülonefritli hastalarda böbrek fonksiyonlarının normale dönmesi veya normale yakın görev yapmasını sağlayabilirler.

ANEMİYLE(KANSIZLIK) MÜCADELE

Anemi (kansızlık) kanda kırmızı kan hücrelerinin azalmasıdır. Yol açtığı en önemli şikayetler halsizlik, nefes darlığı, solukluk ve iştah azalmasıdır. Bunun dışında çarpıntı, göğüs ağrısı gibi şikayetlere de neden olur.

Kırmızı küreler vücutta oksijen taşınmasından sorumludur. Kırmızı kürelerde bulunan hemoglobin adı verilen protein solunumla akciğerlerden alınan oksijenin vücutta taşınmasını sağlar.

Hemoglobinin normal değerleri kadınlar için 11,5-15,5 g/dL, erkekler için 13,5-16,5 g/dL’dir. Anemi, hemoglobin değerlerinin kadınlarda 11,5 g/dL ve erkeklerde 13,5 g/dL’nin altına düşmesidir.

Böbrek hastalığının ilerlemesi ile pek çok hastada kansızlık gelişir. Ancak kansızlık kistik böbrek hastalığı olanlarda daha az görülür. Kansızlığın en önemli nedeni eritropoietin (EPO) yetersizliğidir.

Böbrek yetmezliğinde kansızlığa yol açan nedenler:
1.Eritropoietinin vücutta yetersiz üretimi
2.Vitamin eksikliği (B12 vitamini, folik asit)
3.Paratiroid bezinin fazla çalışması
4.Böbrek yetmezliği ile beraber bulunan bazı kronik hastalıklar
5.Hemoglobin yapımında önemli olan demirin temin edilmesinde azalma
6.Kanamalara bağlı kayıp

Kansızlık tanısı nasıl konur?

Tanıda hastanın şikayetleri ve kan sayımından yararlanılır. Ayrıca serum, demir, demir bağlama kapasitesi ve ferritin düzeyleri ölçülerek vücudun demir depolarının durumunu göstermek de yararlıdır. Yapılan kan yayması boyamasının incelenmesi kansızlığın nedenleri hakkında fikir verebilir.

Kansızlık tedavi edilebilir mi?

Öncelerinde böbrek hastalarında anemi tedavisinde sıklıkla kan nakli kullanılırdı. Ancak 1986 yılından sonra eritropoietinin kullanılmaya başlanması kan nakli ihtiyacını oldukça azaltmıştır. Günümüzde kansızlığın tedavisinde en çok kullanılan ilaç eritropoietindir. Ayrıca demir depoları değerlendirildikten sonra eğer gerekiyorsa demir tedavisi de kullanılır.

Eritropoietin nedir?

Ertropoietin büyük oranda (%90) böbreklerden salgılanan ve kemik iliğinde kırmızı kan hücrelerinin yapımını uyaran bir proteindir. Yaklaşık 15 yıldır ilaç olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu tedavi hem kan nakli ihtiyacını azaltmakta, hem de yaşam kalitesinin artmasını sağlamaktadır.

Kan nakli ihtiyacının azalmasının bir önemi de böylece kan yoluyla geçen hastalıkların azalmasıdır.

Eritropoietin tedavisi ile kişinin egzersiz kapasitesi, iştahı artar, zihinsel ve cinsel fonksiyonlarda düzelme olur.

Eritropoietin kullanımında nelere dikkat edilir?
1.Vücuttaki demir depoları mutlaka yakından izlenmelidir. Çünkü demir eksikliği de kansızlık nedenidir.
2.Kansızlığa yol açabilecek başka bir hastalık olup olmadığı değerlendirilmeli ve varsa tedavi edilmelidir.
3.Eritropoietin uygun dozda CİLT ALTINA yapılarak kullanılmalıdır.
4.Eritropoietin tedavisi ile hemoglobin düzeyi genellikle 11-12 g/dL civarında tutulur. Hastanın durumuna göre hedeflenen hemoglobin düzeyleri hekim tarafından belirlenir.
5.Tedaviye yanıt yoksa nedenleri araştırılmalıdır.
6.Bazı hastalarda hipertansiyon, demir yetersizliği ve enjeksiyon yapılan bölgede ağrı meydana gelebilir.
7.Bazı hastalarda yeterli doz ve süre kullanılmasına rağmen tedaviye yanıt alınamaz. Tedaviye yanıtsızlığın sık görülen nedenleri demir eksikliği, iltihabi hastalıklar, kan kaybı, paratiroid bezinin fazla çalışması ve vücutta alüminyum birikimidir.

Demir eksikliği saptanan hastalarda tedavi ağız yolundan ya da damardan demir tedavisi verilerek yapılır. Böbrek hastalarında demir eksikliğinin başlıca nedenleri diyetteki kısıtlamalar ve artmış kan kaybıdır.
BÖBREK YETMEZLİĞİNDE KEMİK YAPININ ETKİLENİMİ:
Böbrek yetmezliği olan kişilerde değişik derecelerde kemik hastalığı görülür. Böbreğin görevlerinden birisi de kemiğin sağlıklı ve güçlü yapısının korunmasıdır. Böbrekler bunu kalsiyum, fosfor ve D vitamini arasındaki dengeyi sağlayarak yapar. Böbrek yetmezliğinde düzeyleri değişen bu vitamin ve mineraller nedeniyle kemik hastalığı gelişir.

Böbrek hastalarında kemik hastalığı gelişiminde önemli olan faktörler nelerdir?

Böbrek hastalarında kemik hastalığnın en önemli nedenleri şunlardır:

1.Serum kalsiyum düzeyinin azalması
2.Serum fosfor düzeyinin azalması
3.D vitamini üretimindeki azalma

Böbrek hastalarında ayrıca paratiroid bezin çalışmasındaki değişiklikler, vücuttaki asit miktarının artması, alüminyum birikimi ve diğer insanlarda da kemik hastalığına yol açan faktörler (ileri yaş, menopoz, kortizon gibi ilaçların kullanımı) önemlidir.

Kalsiyum, kemiğin dayanıklılığını sağlayan mineraldir. Vücuttaki kalsiyumun büyük kısmı kemiklerde depolanır, bir miktar kanda da bulunur. Besinler yoluyla alınır.

Fosfor, kemiği güçlendiren bir başka mineraldir. Kalsiyum gibi kemiklerde depolanır ve bir miktar kanda da bulunur.

Vücutta yapım yeri öncelikle deri olan D vitamini, asıl olarak böbreklerde aktif hale getirilir. Bu yüzden böbrek yetmezliği durumunda aktif D vitamini yeterince üretilmez.

Paratiroid bezi, boyun bölgesinde tiroid bezi içinde yerleşmiş mercimek boyutlarında dört adet bezdir. Paratiroid bez hücrelerinden salgılanan parathormon kalsiyum dengesini sağlar. Parathormonun asıl görevi kan kalsiyum düzeyini normal sınırlar içinde tutmaktır. Kanda kalsiyum azalırsa paratiroid bezlerden parathormon salınımı artar, böylece kandaki kalsiyumu arttıtmak için böbreklerden kalsiyumun geri emilerek kana karışması sağlanır. Ayrıca aktif D vitamini yapımı uyarılır. Böylece bağırsaklardaki gıdalardan kalsiyum emilimi artar. Parathormon ayrıca fosfor atılımını arttırır.

Kronik böbrek yetmezliğinde böbreğin görev kaybı nedeniyle vücutta fosfor birikimi kolaylaşır. Bu durum paratiroid bezinden hormon salgılanmasını uyarır. Böbrekteki fosfor miktarının artması ayrıca burada aktif hale gelen D vitamininin düzeyinin düşmesine neden olur. Ayrıca böbrek yetmezliğinde kalsiyum düzeyinin düşük olması parathormon salınımını daha fazla arttırır.

Kemik hastalığının bulguları nelerdir?

Kronik böbrek hastalığına bağlı kemik hastalığında kemiklerde ağrı, kırıklar ve şekil bozuklukları dışında, kas güçsüzlüğü, kaşıntı, nadiren deride yaralar, çeşitli organ ve dokularda küçük kalsiyum birikintileri (kemikleşme) görülebilir.

Kemik hastalığı teşhis ve takibinde en sık kullanılan labaratuvar tetkikleri serum kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz düzeyleridir. Serum kalsiyum düzeyinde düşme (8 mg/dL’nin altına) ve fosfor düzeyinde artma olur. Ayrıca kemik yapımından sorumlu hücrelerin çalışmasını gösteren alkalen fosfataz düzeyi artar. Bunun dışında serum parathormon düzeyinde de artış saptanır. Bunun dışında kemik röntgenleri ve kemik sintigrafisi kemik hastalığı tanısında kullanılabilir.

Fosfor düzeyini düşürmek için ne gibi önlemler alınır?

Fosfor birikimini önlemeye yönelik yapılan 3 önemli önlem şunlardır:

1.Diyetle alınan fosforun kısıtlanması
2.Fosforu bağlayarak vücuttan uzaklaştıran ilaçlar
3.Diyaliz tedavisi

Fosforun yükselmesini önlemek için alınacak en basit önlem gıdalarla alınan fosfor düzeyinin azaltılmasıdır. Bu amaçla fosfor miktarı yüksek olan sütlü ürünler (peynir, dondurma, yoğurt, diğer süt ürünleri), balık, yumurta, fındık, susam, kakao gibi gıdaların alımı sınırlandırılmalıdır.

Vücuttaki fazla fosforu uzaklaştırmak için fosforla birleşip atılımını sağlayan ilaçlar kullanılır. Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar kalsiyum tuzları olup daha az oranda alüminyum tuzları kullanılır. Alüminyum tuzları geçmişte daha sıklıkla kullanılmıştır, ancak kas güçsüzlüğü, kansızlık, kemik hastalığı gibi yan etkilerinin varlığı nedeniyle günümüzde ancak fosfor düzeyi çok yüksek olan hastalarda kısa sürede fosforu düşürmek için kullanılır.

Kalsiyum tuzları fosforu bağlayarak vücuttan uzaklaştıran ilaçlardır. Fosforu uzaklaştırmanın yanı sıra serum kalsiyumunda yükselme ve asidozun (vücuttaki asitli maddelerin artması) azaltılması gibi olumlu etkileri de vardır. Çeşitli kalsiyum tuzu tipleri vardır. Bunlar kalsiyum karbonat, kalsiyum laktat, kalsiyum glukonat ve kalsiyum sitrattır.

Kalsiyum tuzları fosfor bağlamak için kullanılıyorsa yemeklerle beraber alınmalıdır.

Diyaliz tedavisi vücuttaki fazla fosforun uzaklaştırılmasında önemlidir. Ancak tek başına yeterli değildir. Hemodiyalizle bir seansda yaklaşık 1 gram, karın diyalizinde ise günlük uzaklaştırılan miktar yaklaşık 300 mg’dir.

Tüm bu tedavilere rağmen fosfor düzeyi yeterince düşürülemeyebilir.

Fosfor düzeyinin düşmemesinin nedenleri:
1.Yüksek fosforlu diyet
2.Fosfor bağlayıcı ilaçların yanlış kullanımı veya kullanılmaması
3.Vitamin D tedavisi
4.Diyalizin yetersiz olması

Böbrek hastalığında D vitamini kullanımı

Kronik böbrek yetmezliğinde böbrekte aktif hale gelen D vitamininin üretiminin azaldığını söylemiştik. Bu nedenle böbrek hastalarında eksik olan aktif D vitamininin dışarıdan verilmesi yararlı olabilir.

D vitamininin kullanımının yararları:
1.Kalsiyumun bağırsaklardan emilimini arttırır
2.Serum kalsiyum düzeyini arttırır
3.Kemiklerde meydana gelen erimeyi önemli ölçüde düzeltir.
4.Parathormon salgılanmasını azaltır.

D vitamini tedavisine başlanmadan önce dikkat edilmesi gereken durumlar
1.Hastanın serum kalsiyum, fosfor ve parathormon düzeyleri tespit edilmelidir.
2.Kalsiyum yüksek olmamalıdır.
3.Fosfor yüksek olmamalıdır.
4.Parathormon düzeyleri 2-3 kat artmış olmalıdır.

D vitamini nasıl kullanılmalıdır?
D vitamini tablet şeklinde ağızdan alınır veya damardan uygulanır. Parathormon salınımını engellemek için gerekecek D vitamini dozu her hastada değişiktir. İlaç düşük dozda başlanıp, yavaşça gerekli doza çıkartılır.

D vitamini kullanımının yan etkileri nelerdir?
D vitaminine bağlı iki önemli yan etki kalsiyum ve fosfor düzeylerinin artmasıdır. Tedavi sırasında istenen kalsiyum düzeyi normalin üst sınırlarıdır. Ancak kalsiyumun fazla yükselmesinden kaçınılmalıdır. Kalsiyum yükselmesi baş ağrısı, bulantı, kusma, ağız kuruluğu, kabızlık gibi şikayetlere neden olur. Fosfor yükselmesi ise özellikle diyete yeteri kadar uymayan hastalarda görülür. Birlikte kalsiyum da yüksek ise riskli olabileceğinden bu durumun düzeltilmesi gerekir.

Kemik hastalığına yönelik başka tedaviler var mıdır?
Hastalarda tüm bu ilaç tedavileri ile başarı sağlanamıyorsa aşırı çalışan ve bu şekilde kemikten kalsiyumun ayrılmasına ve kemiğin zayıflamasına neden olan paratiroid bezleri ameliyatla çıkarılabilir.

Paratiroid bez ameliyatından sonra genellikle çıkarılan bezin bir kısmı kola yerleştirilerek görev yapması sağlanır.

Paratiroid bezinin çıkarılmasının yararlı olabileceği durumlar:
1.Başka bir nedenle açıklanamayan kalsiyum yüksekliği (paratiroid bezinden salgılanan parathormon kemikteki kalsiyumun kana verilmesini sağlar)
2.Şiddetli ve ilaç tedavisi ile düzelmeyen kaşıntı olması
3.Kemik ve eklem ağrıları, kemiklerde kırıklar ve şekil bozuklukları
4.Ciddi kas güçsüzlüğü