Genel saglik

Dış gebeliklerin %95’i tüpte, %3’ü yumurtalıklarda, %1.4’ü karın içerisinde ve %0.2’si rahim ağzında yerleşmektedir. Yaş ilerledikçe dış gebelik sıklığı artmakta ve en sık olarak 35-44 yaş grubunda görülmektedir. Eskiden ölümcül bir hastalık olarak kabul edilen dış gebelikte, ultrasondaki gelişmeler ve gebelik testlerindeki duyarlılıkların artması sonucundaa erken tanı konulabilmekte ve tedavi edilebilmektedir.

Risk Faktörleri

Geçirilmiş pelvik cerrahi öyküsü: Daha önce tüplerle ilgili ameliyat geçirenlerde dış gebelik riski artmaktadır. Özellikle daha önce yapılan ameliyat dış gebelik nedeniyle yapılmış ise bu risk  %10-27 gibi yüksek oranlara ulaşmaktadır. Myom, sezaryen, appendisit gibi nedenlerle yapılan operasyonlar riskte önemli bir artışa yol açmamaktadır.

Pelvik enfeksiyon: Tüplerinde sorun olan hastalarda dış gebelik riski 3 kat artmaktadır. Tüplerde sorun yaratan en önemli neden cinsel geçişli hastalıklar olup, bunlar arasında en sık görülenler klamidya ve gonore enfeksiyonlarıdır. Tüpleri etkileyen bir enfeksiyon sonrası dış gebelik olasılığı %10 olup, geçirilen enfeksiyon sayısı ile bağlantılı olarak bu risk giderek yükselmektedir.

Tüp bebek uygulamaları: Kısırlık sorunu olan kadınlarda dış gebelik olasılığı 2 kat artmaktadır. Bunun nedeninin daha önce geçirilen enfeksiyonlar veya tüp bebek sırasında verilen ilaçlar  olduğu düşünülmektedir. Daha önce dış gebelik geçiren veya tüplerinde sorun olan hastalarda risk daha yüksektir. Tüp bebekte embryolar verilirken tüplerin zedelenmesi, embryonun içinde verildiği sıvı miktarının fazla olması da riski artıran faktörlerdir.

Anne karnında dietilstilbestrol’a maruz kalan kadınlar: Bu ilaç Türkiye’de kullanılmadığı için sorun değildir.

Sigara kullanımı

• İlk cinsel ilişki yaşının 18’in altında olması
• Vajinal duş yapılması
• Daha önce düşük veya kürtaj geçirilmesi: Bu iki faktörle dış gebelik ilişkisi kesin olarak ortaya konamamıştır.
• Daha önce tüplerin bağlanması: Özellikle tüpler bağlandıktan sonra 4 yıldan fazla süre geçmişse oluşan gebeliklerin %60’ı dış gebeliktir.

Spiral kullanımı: Spiral ile korunanlarda gebelik olasılığı çok düşük olmakla birlikte oluşan gebeliklerde dış gebelik olasılığı yüksektir.

Dış Gebelikte Tanı

Kanda b-hCG düzeyi: Normal gebelikte kanda gebelik hormonu düzeyi 2-3 günde bir iki katına çıkar ve gebeliğin 8-10. haftalarında 50.000-100.000 mIU/ml düzeylerine çıkarak maksimuma ulaşır. Normalde 2 günde en az %66 oranında yükselmesi gerekirken, normal gebeliklerin %3-10’unda daha az yükselebilir. Ancak yükselme istenen düzeyde değilse veya düşme varsa dış gebelik veya iyi gitmeyen bir gebelik düşünülmelidir. İki gün ara ile bakılan değerlerde düşme görülmesi durumunda düşüş hızlı ise iyi gitmeyen , düşükle sonuçlanacak gebelik, düşme yavaş ise dış gebelik düşünülmelidir.

Ultrasonografi: Ultrasonografi ile dış gebeliklerin %80’ninde tanı konulabilir. Son adet tarihinden sonra 38.günde gebelik kesesi görülmüyorsa dış gebelik düşünülmelidir. Ayrıca  b-hCG düzeyi 6000-6500 mıU’den yüksekse ve karından yapılan ultrasonografide gebelik kesesi görülmüyorsa veya 1000-2000 mIU/ml’den yüksek olduğu halde vajinal ultrasonografide gebelik kesesi görülmüyorsa dış gebelik düşünülür. Ancak dış gebeliklerin %0’unda rahim içerisinde yalancı bir kese görülebileceği de unutulmamalıdır. Tüp veya yumurtalıkların içerisinde gebelik kesesi ve özellikle kalp atımı olan bebek görülmesi durumunda tanı kesinleşmiş olur.

Progesteron düzeyleri: Progesteron düzeyi 20 ng/ml’nin üzerinde ise normal gebelik, 5 ng/ml’nin altında ise anormal gebelik veya dış gebelik düşünülmelidir. Ancak dış gebeliklerin %50’sinde progesteron düzeyi 5 ng/ml’nin üzerinde olduğu için tanıda çok fazla kullanılmaktadır.

Kürtaj: Kürtajda rahim içerisinden alınan dokuda gebeliğe ait trofoblastlar görülmüşse iç gebelik, görülmemişse dış gebelik düşünülür. Ancak nadiren hem rahim içerisinde, hem de dış gebelik olabilir ve bu nedenle rahim içerisinde trofoblast görülmesi dış gebelik olasılığını tamamen ekarte etmemektedir. İşlem anestezi gerektirdiği için çok fazla uygulanmamaktadır. Anestezi verilmeden pipelle adını verdiğimiz aletle rahim içerisinden kolayca örnek alınabilir, ancak bu durumda dış gebeliklerin %40’ı gözden kaçabilir.

Kuldosentez: Burada vajinadan bir iğne ile girilerek rahimşin arkasında douglas adını verdiğimiz boşluktan sıvı alınır. Alına sıvı kan şeklinde ise dış gebelik düşünülebilir, ancak kist yırtılması gibi durumlarda da aynı tablo görülebileceği için tanısal değeri yüksek değildir. Ayrıca kan görülmesi her zaman tüpte yırtılma olduğunu göstermez, tüplerin ucundan veya tüplerin ucundan düşük olması durumunda da kanama olabilir.

Tedavi

Gözlem: Eğer b-hCG düzeyleri düşüyorsa, hastanın önemli bir yakınması yoksa hiçbir tedavi yapılmadan hasta gözlenebilir. b-hCG düzeyi 1000 mIU/ml’nin altında ve düzeylerinde düşme görülüyor ise hastaların %90’nında tedaviye gerek olmadan dış gebelik tamamen sonlanabilmektedir. Bu oran 1000-2000 mIU/ml arasındaki değerlerde % 60 ve daha yüksek değerlerde sadece %10’dur.
Medikal Tedavi: Methotrexate, potasyum klorid, hiperosmolar glukoz, aktinomisin-D ve prostaglandinler tıbbi tedavide kullanılmakla birlikte en çok kullanılan ilaç Methotrexate’dir. İlaç tedavisi direk olarak dış gebelik kesesi içine veya kalça-damardan verilebilir.

Tıbbi tedavi verilmesi için hastanın kan tablosunun iyi olması, ttansiyon ve nabız gibi yaşamsal bulgularının normal olması, karın içerisinde kanama bulgusu olmaması ve ilaç kullanımına bir engel olmaması gerekir. Hastada yakınmalar çok hafif veya hiç yoksa, dış gebelik kitlesi 4 cm’den küçükse, dış gebelik kesesi içerisinde kalp atımı olan bebek görülmüyorsa ve b-hCg düzeyi 10.000 mIU/ml’nin altında ise başarı oranı yüksektir.

Tıbbi tedavi verilmemesi gereken hastalar:

1) Kadın süt veriyorsa

2) Bağışıklık sisteminde bozulma varsa

3) Alkolik veya kronik karaciğer hastalığı varsa

4) Böbrek fonksiyonlarında bozulma varsa

5) Hematolojik (kan hücreleri) bozukluk varsa

6) Aktif akciğer hastalığı varsa

7) İlaca duyarlılık varsa ve

8) Mide ülseri varsa

İlaç tedavisi genellikle tek doz halinde verilir. Tedavinin başlangıcında kasık ağrısı görülebilir, bunun tüplerdeki yırtılmadan iyi ayırdedilmesi gerekir. Hormon düzeyi ortalama olarak 5 haftada normal dönmektedir. İlaca bağlı olarak bulantı-kusma, ishal, ağızda iltihaplanma, saç dökülmesi, pnömoni ve karaciğer enzimlerinde hafif bir yükselme olabilir. Hormon düzeylerinde düşme olmasına karşın tüplerde yırtılma olabilir ve cerrahi gerekebilir.

3. Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi laparoskopik olarak veya açık cerrahi şeklinde yapılabilir. Günümüzde dış gebelik operasyonlarının çok büyük bir bölümü laparoskopi ile yapılmaktadır. Dış gebelik tüpün ampuller kısmında (en sık bu bölgeye yerleşir) tüpün üst kısmı açılarak gebelik materyali alındıktan sonra tüp açık bırakılır veya tüp tamamen alınır. Genelde tüp alınmadan yapılan cerrahi tercih edilir, çünkü daha sonraki normal gebelik oranı daha yüksektir. Ancak tüpte harabiyet çok fazla ise, hasta bir daha çocuk doğurmak istemiyorsa, çok fazla kanama varsa ve daha önce aynı tüpte dış gebelik olmuşsa tüpün alınması tercih edilir. Tüpün korunması durumunda hastaların kanda gebelik testi ile izlenmesi gerekir, çünkü hastaların %5’inmde gebelik devam eder. Tüpü korunan hastalarda daha sonra rahim filmi çekildiğinde %80-90’nında tüpün açık olduğu görülür. Bu hastalarda ileride normal gebelik oranı %55-75 ve dış gebelik oranı %10-15 olarak bildirilmiştir.

Tüpün isthmik bölümündeki gebeliklerde tüpün o kısmı alınıp, uçlar birbirine bağlanabilir veya tüp tamamen alınabilir.

Nadir Görülen Dış Gebelik Durumları

Heterotopik gebelik: Burada hem rahim içerisinde normal gebelik, hemde rahim dışında dış gebelik vardır. Özellikle tüp bebek yapılan hastalarda sık görülür. Bu hastalarda dış gebelik kesesi ilaçlar verilip tedavi edildikten sonra  veya dış gebeliğin yerleştiği tüp cerrahi olarak alınıp, normal gebelik devam edebilir.

Ovaryan Gebelik: Dış gebeliğin yumurtalığa yerleşmesidir. Bu hastalarda tedavi cerrahidir.

Servikal gebelik: Burada gebelik rahim ağzına yerleşmiştir. Tedavide medikal ilaçlar veya cerrahi yöntemler kullanılabilir.
Abdominal gebelik: Burada gebelik direk olarak karın içerisine yerleşmiştir. Gebelik direk olarak karın içerisinden başlayabileceği gibi, önce tüpte başlayıp oradan karın içerisine düşerek oraya yerleşebilir. Tedavide bazen barkların alınması gerekebilir. Hasta açısından ciddi yaşamsal tehlikelere yol açabilir (enfeksiyon, kanama gibi)

Interstissiel gebelik: Burada gebelik tüpün hemen rahimden çıktığı yere yerleşmiştir. Tedavide cerrahi yöntemler veya medikal tedavi kullanılabilir.

Doç.Dr.Ramazan MERCAN
www. jineart.com

İlgili yazılar:

1. İkiz Gebelik