Böbrek Yetmezliğinde Hemodiyaliz
HEMODİYALİZ NEDİR
Böbrekler görevlerini yapamadığında bu görevlerin yapılmasını sağlayacak tedavi yöntemleri diyaliz ve böbrek naklidir. Hemodiyaliz, diyaliz tedavilerinin ilk önce uygulanmaya başlanan şeklidir. 1960 yılından beri uygulanan hemodiyaliz tedavisi yıllar içinde gelişerek, daha etkili yapılması sağlanmış ve yan etkileri en az düzeye indirilmiştir. Uygulama ve teknolojideki gelişmelere rağmen hemodiyaliz tedavisi hala doktor, hasta, hemşire, diyetisyen gibi farklı meslek gruplarının iş birliğini gerektiren bir tedavidir.
HEMODİYALİZ YAPILMASI GEREKEN DURUMLAR
Son dönem böbrek yetmezliği olan hemen tüm hastalar hemodiyaliz ile tedavi edilebilir. Tedavinin uygulanabilmesi için en önemli ihtiyaç bir damar yolu gereksinimidir. Damar yolu yaratmak özellikle şeker hastalarında zor olabilir. Ayrıca bazı hastalarda kan basıncında meydana gelen aşırı değişimler sorun yaratabilir. Bu tedavinin karın diyalizine göre başlıca avantajları şunlardır:
1.Hemodiyaliz tedavisinin uygulandığı zaman dışında (haftada 2-3 kez yaklaşık 4-5 saat) hastanın serbest olması
2.Şişmanlığın daha az sorun oluşturması
3.Karın diyalizine ait yan etkilerin görülmemesi
4.Beslenme bozukluğunun daha az görülmesi.
HEMODİYALİZ İLE NE YAPILIR
Hemodiyaliz ile böbrek yetmezliği olan hastalarda görevlerini yapmayan böbreğin yerine vücutta biriken zararlı artık maddeler ve fazla sıvı, makine ile vücuttan uzaklaştırılır. Ayrıca hemodiyaliz bazı hastalarda bikarbonat, kalsiyum gibi maddelerin verilmesinde de kullanılabilir.
Diyaliz makinesi nasıl çalışır?
Hemodiyaliz işlemi “diyaliz makinesi” ile yapılır. Diyaliz makinesine bir pompa aracılığıyla ulaştırılan hasta kanı, zararlı maddelerden temizlenerek tekrar vücuda verilir. Bu sırada vücuttaki fazla su ve tuz da uzaklaştırılarak kan basıncının kontrolünün kolaylaşması sağlanır.
Diyaliz makineleri diyalizer veya yapay böbrek olarak adlandırılan özel filtreler içerir. Silindir biçiminde olan diyalizer binlerce içi boş, küçük tüpler içerir. Bu tüpler çok ince plastikten yapılır ve bazı maddeleri geçirme özelliğine sahip (yarı geçirgen) diyaliz zarı (membran) görevi yapar. Hasta kanı bu tüplerin içine pompalanır. Bu sırada tüplerin dışında diyaliz sıvısı geçer. Kan ve diyaliz sıvısının geçişi sırasında bu yarı geçirgen zarlardan diyaliz sıvısı içine artık maddeler geçer.
Diyaliz işlemi difüzyon adı verdiğimiz bir kimya kuralına dayanır. Kanda miktarı yüksek olan ve devamlı hareket halinde maddeler (üre, kreatinin gibi) fazla oldukları yerden, az oldukları yere doğru hareket ederler. Bu işlem sırasında maddelerin büyüklüğü de önemli olup, proteinler, kan hücreleri gibi büyük yapısı olan maddeler zardan geçemez. Diyaliz sıvısında üre, kreatinin gibi artık maddeler bulunmaz, ancak vücutta belli değerler arasında olmasını istediğimiz sodyum, kalsiyum, potasyum, bikarbonat gibi maddeleri içerir. Ayrıca diyaliz sırasında hastaya kalsiyum ve bikarbonat verilmesi sağlanabilir.
Böbreklerin vücuttaki artık maddelerin atılmasının yanı sıra ikinci önemli görevi suyun uzaklaştırılmasıdır. Hemodiyaliz makinesi ile böbreğin bu görevi de yerine getirilmiş olur. Ultrafiltrasyon adı verilen işlemle su kanın geçtiği tarafa uygulanan basınçla diyalizata (diyaliz sıvısına) doğru hareket eder. Bu işlemde diyalizde kullanılan zarların kalınlığı, içinde bulundurduğu küçük delikleri (por) büyüklüğü önemlidir. Bu yüzden her zar aynı oranda su geçirmez. Ultrafiltrasyonla uzaklaştırılacak su miktarı her hastaya göre değişmek üzere diyaliz ekibi tarafından hesaplanır.
Hemodiyaliz makinesi nasıl çalışır?
1.Kan koldan alınır
2.Pompa aracılığı ile makineye pompalanır
3.Pıhtılaşmayı önleyici ilaç (heparin) katılır
4.Kan diyalizere girer. Diyaliz sıvısı diyalizere girer (a), artık maddeler uzaklaştırılır(b)
5.Hastaya hava gitmemesi sağlanır
6.Kan hastaya geri gönderilir
Diyalizin ilk basamak işlemi, kanın vücuttan alınıp makineye verilmesidir. Bu işlem yapılırken kanın vücut dışında pıhtılaşmasının engellenmesi için kan sulandırıcı ilaç verilir.
Hemodiyaliz nasıl yapılır?
Hemodiyaliz yapabilmek için hasta diyaliz makinesine bağlanır. Makineler genellikle hastanelerin diyaliz ünitelerinde bulunur.
Hemodiyalizle hasta kanı temizlendikten sonra tekrar vücuda verilirken, artık ürünlerle dolan diyaliz sıvısı diyaliz makinesi ile dışarı verilir.
Hemodiyaliz genellikle haftada 2-3 kez ve her birinde 4-5 saat uygulanır. Eğer hastanın böbrekleri hala bir miktar çalışmaya devam ediyorsa, bu durumda daha az diyaliz yeterli olabilir. Diyaliz süresi ve sayısı hastanın ihtiyacına göre hekim tarafından belirenir.
Hemodiyaliz işleminde kullanılan diyalizler her bir diyaliz işleminde yenisi kullanılabileceği gibi temizlendikten sonra aynı hastaya birkaç defa aynı diyalizer kullanılabilir. Bu işleme reuse (yeniden kullanım) adı verilir.
Kan diyalizere nasıl ulaştırılır?
Hemodiyaliz sırasında aynı zamanda fazla miktarda kanın hızla vücuttan uzaklaştırılması ve aynı hızla vücuda geri verilmesi gerekir. Bu yüzden damar yolları iki bölümden oluşur. Bunlardan birisi kanın hasta vücudundan alındığı taraf olup arter (atardamar) tarafı olarak isimlendirilir. Diğer taraf ise diyalizden sonra kanın vücuda ulaştırıldığı kısım olup, ven tarafı (toplardamar) olarak adlandırılır.
İki şekilde damar yolu sağlanabilir:
1.Çift boşluk bulunduran plastik yapılı diyaliz kateteri ile
2.Hastanın atardamarı ile toplardamarının birleştirildiği fistül yoluyla
Diyaliz kateterleri nasıl çalışır? Ne zaman ve nasıl kullanılır?
Hemodiyaliz kateterleri plastik yapılı tüp şeklindeki araçlar olup kanı vücuttan alıp, diyaliz sonrası tekrar vücuda verirler. Küçük bir cerrahi işlemle yarısı vücutta, yarısı dışarıda olacak şekilde yerleştirilirler. Bu işlem kateter takılacak bölge uyuşturulduktan sonra yapılır. Kateter takılacak damarların büyük olması gerekir. Bu nedenle en çok kullanılan damarlar boyun ve kasıktaki büyük toplardamarlardır. Boyun bölgesinde bulunan toplardamarlardan subklavian ve juguler venler (toplardamarlar) daha çok uzun süreli kateter takılacağı zaman tercih edilir. Bazen kateter kısa süre kalacaksa, kasıktaki büyük toplardamar olan femoral ven kullanılabilir.
Diyaliz kateterleri geçici veya kalıcı olabilir. Geçici kateteler genellikle fistül hazırlığı olmayan ve acil diyalize girmesi gereken hastalara uygulanır. Kalıcı kateter ise fistül açılmasına uygun damar yapısı olmayan hastalarda kullanılır (özellikle şeker hastalarında damar yolu bulmak sorun oluşturabilir).
Kalıcı kateterler cilt altında daha derin yerleştirilir. Dışarıda kalan kısımları daha küçüktür. Geçici kateterlerden daha esnek ve hareketlidir.
Her diyaliz sonrası kateterler sağlık personeli tarafından tuzlu su (serum fizyolojik) ile yıkanması gerekir. Kateter içinde pıhtı oluşumunu engellemek için katetere kan sulandırıcı ilaç (heparin) verilebilir. Diyaliz arasındaki dönemde kateterin bakımı ve temizliği konusunda sağlık ekibi hastalar yardımcı olacaktır. Kateter takıldıktan sonra iltihap gelişiminin önemli bir sorun olduğu unutulmamalı ve kateter temizliğine önem verilmelidir.
Fistül nedir?
El bileği hizasında bir atardamar (A) ile bir toplardamarın (T) ameliyatla birbirine bağlanması ile oluşturulmuştur. İşlem sonrasında toplardamar genişler ve hastadan kanın diyalizere aktarılmasını sağlar.
Hemodiyaliz işlemi için gerekli damar yolu genellikle arterio-venöz fistül yoluyla sağlanır. Fistül açılacak bölge uyuşturulduktan sonra küçük bir ameliyatla toplardamar ve atardamar birleştirilir. Bunun için en çok el bileği ve ön koldaki damar kullanılır. Fistül açılacak kol genellikle daha az kullanılan koldur.
Atardamardaki basınç toplardamardakinden daha çok olduğunda kan atardamardan toplardamara doğru geçer ve damarlar genişler. Diyaliz için fistülün kullanılabilmesi için olgunlaşması gerekir. Fistül genellikle 2-6 haftalık bir sürede kullanılacak duruma gelir. Fistül kateterden daha iyi bir yoldur, çünkü plastik kullanılmaz ve çok daha az iltihaba neden olur.
Fistül açıldıktan sonra bileğe veya kola gelen kanın bir kısmı fistüle geçer. Genellikle bu bir soruna yol açmaz. Ancak gelen kanın fazla miktarı fistüle geçerse (bu durum çalma olarak adlandırılır) kolda ağrı ve soğukluk oluşabilir. Bu durum gerekirse küçük bir ameliyatla düzeltilebilir. Normalde fistüle dokunulduğunda bir uğultu hissi alınır. Hasta tarafından bu hissin olup olmadığı her gün kontrol edilmelidir. Eğer fistüle dokunulduğu zaman uğultu hissi alınmıyorsa bunun anlamı fistülün pıhtı tarafından tıkanması olabilir. Bu olay sıklıkla geceleri ve hastanın kazara fistüllü kolu üzerinde yatması ile olur. Eğer uğultu alınamıyorsa hemen hastane ile ilişki kurulmalıdır, zamanında müdahale ile pıhtının temizlenmesi ve fistülün tekrar çalışması sağlanabilir.
Başka damar yolu sağlama yöntemi var mıdır? Ne zaman kullanılır?
Fistül ve kateter dışında kullanılan bir diğer yöntem greftlerdir. Greft atardamar ve toplardamar arasındaki bağlantıyı yapmayı sağlayan plastik bağlantı tüpleridir. Kola veya bacağa uygulanabilen greftler fistülden farklıdır, çünkü fistülde plastik bağlantı olmaksızın damarlar doğrudan birleştirilir. Bu yöntem damar yolu problemli olan ve fistül açılamayan hastalarda kullanılır.
HEMODİYALİZİN ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ:
Diyalizin yeterli olup olmadığının kararı hastayı izleyen hekimlerce verilir. Bu karar verilirken pek çok kriter kullanılır. Bazı merkezlerde diyaliz yeterliliğinin test edilmesinde bazı laboratuvar yöntemlerde uygulanır. Bu amaçla diyaliz ile yeterli ürenin vücuttan uzaklaştırılıp ulaştırılmadığını bulmak için düzenli (genellikle ayda bir şeklinde) kan testleri yapılır. Diyaliz başlangıcında ve sonunda kan alınarak iki kan örneğindeki üre miktarları karşılaştırılır. Diyalizin hasta için yeterli olup olmadığının anlaşılmasında yaygın olarak kullanılabilen iki yöntem söz konusudur; bunlar üre azalma oranı ve Kt/V oranıdır.
Üre azalma oranı nedir?
Üre azalma oranı diyaliz tedavisi ile vücuttaki atık maddelerin ne kadar etkili azaltıldığını göstermede kullanılan bir ölçümdür. Yüzde olarak hesaplanır. Diyaliz başlangıcında ve diyaliz bittikten sonra alınan kanda üre değerleri ölçüldükten sonra aşağıdaki formüle göre hesaplanır:
Üre azalma oranı (ÜAO) =100* Başlangıç üre değeri – Diyaliz sonu üre değeri / Başlangıç üre değeri
Bir örnek verecek olursak eğer diyaliz başlangıcındaki üre değeri (BUN) 50 mg/dL, diyaliz sonu üre değeri 15 mg/dL ise bu hastanın üre azalma oranı
100*(50-15)/50=%70
olarak bulunur.
Üre azalma oranının kaç olması gerektiğine dair tek bir rakam belirlenmiş olamamakla beraber bu oranın %60′ın üzerinde olması durumunda hastaların yaşam kalitesinde ve süresinde artma olduğu belirlenmiştir. Bu nedenle üre azalma oranının en az %65 civarında olması önerilir.
Ölçümlerin 12-14 diyaliz seansında bir yani yaklaşık ayda bir defa yapılması gereklidir. Her ölçümde farklı değerler elde edileceğinden tek bir değerin %65′in üzerinde olması değil, ortalama ölçümlerin alınması ve bunun %65′in üzerinde olması gerekir.
Kt/V nedir?
Diyaliz yeterliliğini saptamada kullanılan başka bir ölçüm Kt/V’dir.
K, üretici firma tarafından hesaplanan diyalizer temizleme oranıdır (klirens).
t, diyalizin dakika olarak süresidir.
V, ürenin vücutta dağıldığı sıvı miktarıdır. Vücut ağırlığının %55-60′ı olarak hesaplanabilir.
Bir örnekle açıklayacak olursak; diyalizer klirensi 300 mL/dakika ve diyaliz süresi 180 dakika olan 70 kilogram ağırlığındaki hastanın Kt/V oranı nedir?
Önce formüldeki V değerini hesaplayalım. Vücuttaki su oranı yaklaşık %60 olduğuna göre 0.60 *70=42 litre bu kişinin V değeridir.
Kt ise 300*180=54.000 mililitre olarak bulunur.
54,000 mililitre=54 litredir.
Kt/V oranı ise 54/42 yani 1.3′dür. bu değer öngörülen Kt/V oranıdır. Asıl önemli olan gerçekleşen Kt/V oranıdır. Bu oran, diyaliz öncesi ve sorası BUN değerleri, vücut ağırlığı ve ultrafiltrasyon miktarına bakılarak özel formülle hesaplanır.
Kt/V oranı matematiksel olarak üre azalma oranı ile ilişkilidir. Kt/V iki faktörden etkilenir:
1.Üre diyaliz esnasında da vücutta üretilir.
2.Diyaliz esnasında fazla sıvıyla beraber üre de yer değiştirir
Kt/V diyaliz sırasında vücuttan uzaklaştırılan üre miktarını göstermede üre azalma oranından daha doğru sonuç verir, çünkü Kt/V ile fazla sıvı ile vücuttan uzaklaşan üre de göz önüne alınır. Diyaliz sırasında birinde 1 kg, diğerinde, 3 kg kilo kaybı meydana gelen iki hasta karşılaştırıldığında her iki hastanın üre azalma oranı aynı olmasına rağmen 3 kg kilo kaybı olanda Kt/V oranı daha yüksek olacaktır.
Ancak bunun anlamı diyaliz tedavileri arasında daha fazla sıvı birikmesinin ve diyalizle uzaklaştırılan sıvının fazla olmasının daha iyi olduğu değildir, fazla sıvı birikimi kalp ve dolaşım üzerine zararlı etkileri vardır.
Kt/V ile Üre Azalma Oranı nasıl karşılatırılır?
Kt/V oranının 1.3 olması üre azalma oranının yaklaşık %63 olması anlamına gelir. Diyaliz yeterliliğinin bir başka ölçütü Kt/V oranının en az 1.3 olmasıdır. Üre azalma oranı gibi Kt/V de ölçüm hataları ve diğer bazı faktörlerden etkilendiği için, her diyaliz işleminde farklı bulunabilir. Tek bir düşük değer endişelendirmemeli, ortalama Kt/V en az 1.3 olmalıdır. Diyalizle fazla miktarda sıvı uzaklaştırılan bazı hastalarda Kt/V oranı 1.3′den fazla olmasına rağmen üre azalma oranı %65′den hafif az olabilir (%58-65). Bu durumda diyaliz yeterliliğini ölçmede Kt/V oranı kullanılması önerilir.
Kt/V oranınız 1.3′ün veya Üre Azalma Oranı’nız %65′in altında ise neler yapılabilir?
1.Eğer Kt/V oranınız sürekli olarak 1.3 ve üre azalma oranınız %65 civarında ise (bu oran eğer vücuttan fazla sıvı uzaklaştırılıyorsa biraz daha düşük olabilir) tedaviniz yeterli demektir.
2.Eğer ortalama Kt/V oranınız sürekli olarak 1.3′ün altında ise bu durumda doktorunuz bu durumun düzeltilmesi için bazı girişimlerde bulunacaktır. V değeri yani vücuttaki sıvı miktarı sürekli aynı düzeyde kalıyorsa, Kt/V oranı diyalizer klirensi veya diyaliz süresi uzatılarak düzeltilebilir.
Bir örnekle diyaliz süresini uzatarak bu oranı nasıl düzeltebileceğimizi görelim. Kt/V oranınız 0.9 ise ve biz bunu 1.2′ye yükseltmek istiyorsak diyaliz süresini ne kadar arttırmamız gerektiğini 1.2/0.9 oranından bulabiliriz. 1.2/0.9=1.33; yani diyalizer klirensini değiştirmeden diyaliz süresini %33 arttırmalıyız.
Kt/V oranını düzeltmenin başka bir yolu ise diyalizer klirensini arttırmak olup, başlıca diyalizerden geçen kan akımı arttırılarak sağlanır. Ancak bazı hastalarda iyi oranları sağlamak güçtür, çünkü damar yolundaki problemler buna neden olur. Eğer kan akış oranınız iyi ise klirensin artması daha büyük diyalizer kullanarak veya bazen diyaliz solüsyonunun akış hızı arttırılarak sağlanabilir. Daha iyi klirens için damar yolunun iyi çalışması çok önemlidir.
3.Eğer Kt/V oranınız çok düşük çıkar ve bunu açıklayacak bir durum yoksa öncelikle ölçüm tekrarlanmalıdır. Bu durumu açıklayabilecek nedenler tedaviye ara verilmesi, kan akımı veya diyaliz sıvısının akımındaki bozukluk, bazen de diyaliz öncesi ve sonrası kan örneklerindeki sorunlardır. Bunun dışında daha az görülmekle beraber diyaliz iğnesinin yerleştirilmesindeki sorunlar, damar yolu sorunları, sürekli aynı kanın makineye verilerek temizlenmesi (resirkülasyon) gibi durumlar da göz önünde bulundurulmalıdır.
Bu genel bilgileri takiben daha yeterli diyaliz için kullanılacak yöntem ve bu konu ile ilgili gerekli girişim kararlarının asıl olarak doktorunuz tarafından verileceğini hatırlatmalıyız.
HEMODİYALİZ UYGULAMASINDA KARŞILAŞILABİLECEK SORUNLAR:
Diğer tıbbi tedaviler gibi hemodiyaliz işlemi de tamamen problemsiz değildir. En sık rastlanan sorun diyaliz esnasında kan dolaşımından suyun hızlı uzaklaştırılmasıdır. Kısa zamanda fazla miktarda suyun vücuttan uzaklaştırılması kan basıncının (tansiyonun) düşmesine neden olur.
Hemodiyaliz karın diyalizinden daha hızlı etkilidir. Bu nedenle hemodiyaliz sırasında kan basıncında ve vücudun sıvı ve artık madde miktarındaki hızlı değişimler bazen hastaların diyaliz sırasında veya sonrasında kendilerini kötü hissetmesine neden olabilir. Baygınlık, bulantı,kramplar, görme bozukluğu, göğüs ağrısı, yorgunluk ve huzursuzluk gibi şikayetler meydana gelebilir.
Hemodiyaliz ve tansiyon düşüklüğü (hipertansiyon)
Yaygın bir sorundur. Sıklıkla diyaliz sırasında fazla kilo çekmemizin gerektiği durumlarda izlenir. İki diyaliz arasında makul miktarda kilo alınması (1.5-2 kg’ ın altı) bu sorunu önleyebilir. Alınan tüm önlemlere karşın tansiyon düşüklüğü devam ederse karın diyalizine geçmek gerekli olabilir.
Sıvı fazlalığı ve hemodiyaliz
Diyaliz seansları sırasında bazen hastalarda aşırı sıvı birikimi gelişebilir. Bu durumda aşırı sıvı öncelikle cilt altında olmak üzere daha sonra akciğerler de dahil tüm vücutta birikir. Bu durum kendi ayaklarda şişkinlik, nefes darlığı kilo artışı gibi bulgularla gösterir.
Sıvı yüklenmesi genellikle hastanın fazla su ve tuz alması sonucu oluşur. Ancak her zaman bunun sorumlusu hasta değildir. Hastanın sahip olduğu kuru ağırlığın yanlış hesaplanması da hasta tarafından sıvı alınımın ayarlanmasını engelleyebilir.
Eğer sıvı yüklenmesi meydana geldiyse bunu diyalizle uzaklaştırılması gerekir ve bu durumda bazen fazladan diyaliz yapılası gerekebilir. Aşırı sıvı birikimi kan basıncını yükseltir ve bu durumda fazla sıvı uzaklaştırılmaksızın kan basıncı sadece ilaçlarla düşürülemez. Kan basıncının yükselmesi kalbin işini arttırır ve onu yorar.
Sıvı yüklenmesinin zararlarından korunmanın en iyi yolu su alımının kısıtlanmasıdır.
Serum potasyumunda yükselme (hiperpotasemi)
Diğer bir problem ise hemodiyaliz seansları arasında potasyum düzeyinin artmasıdır. Potasyum değerinin aşırı yükselmesi kalpte ritim bozukluğu ve kalbin durmasına neden olabilir. Potasyum miktarının aşırı yükselmesi acil tedaviyi gerektirir ve bazen acil diyaliz yapılması gerekebilir. Eğer potasyum yüksekliği sorun oluşturuyorsa diyetle aşırı potasyum alınıp alınmadığı kontrol edilmelidir.
Damar yolu sorunları
Sıklıkla kullanılan damar yolu fistüldür. Fistül iyi çalışırsa hemodiyaliz teknik olarak kolaydır. Ancak tüm fistüller çok iyi çalışmaz. Bazen aylar veya yıllar içinde fistülün çalışmasında aksamalar olabilir veya bazen fistülün çalışması aniden durabilir. Başka bir yere fistül açılması gerekebilir.
Şeker hastalarındaki sorunlar
şeker hastalarında damarlar genellikle dardır. Bu durum şeker hastalarında fistül açılmasını bazen imkansız hale getirebilir. Ket eter takmak da güç olabilir. Bu durumda karın diyalizi hemodiyalize tercih edilebilir.
Kanama
Hemodiyaliz hastalarında diyaliz sırasında veya sıklıkla diyaliz iğnesi çıkarıldıktan sonra kanama gelişebilir.
Kanama bazen heparin kullanılmasına bağlı olarak gelişir. Kanaması olan veya kanama ihtimali olan hastalarda diyaliz merkezleri kanamaya engelleyici diyaliz teknikleri uygular.
Enfeksiyon gelişimi
Özellikle kateteri olan hastalarda önemli bir sorundur. Geçici kateterler daha sık iltihaba neden olurlar. Bu ya kateterin çıkış yerinde olur ve kendini kat eterin etrafında kızarıklık, şişme şeklinde gösterir. Bu durum genellikle antibiyotiklere iyi yanıt verir. Diğer iltihabı durum ise kateter içinin iltihaplanması olup atış, titremeye neden olabilir ve antibiyotik tedavisi yetersiz olursa kateterin çıkarılması gerekebilir.
İlgili yazılar:
çok
kötü